איך מתמודדים עם תביעה של ביטוח סיעודי?

כאשר החיים נעצרים בעקבות מחלה או פציעה פתאומית, הפגיעה המידית היא זו שנמצאת בראש מעייננו. יחד עם זה, רבים לא חושבים בהתחלה על ההשפעות ארוכות הטווח של אותה פגיעה.

פציעה בעקבות תאונת דרכים, תאונת עבודה או אפילו מצב רפואי שמחמיר בפתאומיות – כל אלו יכולים לגרום לפגיעה בתפקוד היום יומי שלנו. פגיעה כזאת, אם היא חמורה מספיק, עשויה לגרום לנו להזדקק לעזרה סיעודית. מי שזקוק לעזרה כזאת הוא כל מי שלא מסוגל לבצע בעצמו פעולות בסיסיות כגון לאכול, להתלבש, לשרוך שרוכים, ללכת לשירותים ואפילו להתקלח. מצב סיעודי שכיח מאד בגיל השלישי כתוצאה ממחלות שונות. בגילאים צעירים יותר הוא פחות נפוץ אבל עדיין יכול להיגרם בגלל גורמים בריאותיים או תאונות שונות.

במאמר הזה נבחן כיצד מתמודדים עם תביעת ביטוח סיעודי. מהם השלבים, מהם הדגשים וממה צריך להיזהר.

תביעה של ביטוח סיעודי

תביעות ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא תחום מאד מסובך. התסבוכת נובעת מכך שיש צורך להוכיח את הפגיעה במספר מבחנים שלהם יכולה להיות פרשנות שונה על ידי כל אחד מהצדדים. את התביעה רצוי לבצע באמצעות חברה מלווה כמו אופק זכויות למשל. בואו נבחן את הרגישויות השונות בביטוח סיעודי ואיך נעבור אותן.

חיתום

לפני התביעה, יש לתת את הדעת על תהליך ההצטרפות לפוליסה. חשוב לדעת שחברות הביטוח רוצות כמה שיותר מבוטחים שיצטרפו אליהם, כשבתהליך החיתום, נדרשות החברות המבטחות להעריך את הסיכויים לקיומו של מצב סיעודי. מה שחשוב לעשות, הוא לקחת מהרופא האישי תצהיר ולהגישו בתהליך החיתום לחברה. כמו כן, רצוי לדלות כמה שיותר מידע אודות ההצטרפות לביטוח ואת כל מה שכרוך בנושא.

מועד התחלת הפיצוי

גם אם מגישים את תביעת הפיצוי במועד מאוחר יחסית, יש לזכור שהתשלומים צריכים להיות רטרואקטיביים על כל התקופה בה היינו סיעודיים. זהו מצב מאד שכיח. בתחילת התקופה הסיעודית אנחנו מתמודדים עם מצב חדש וקשה ולא יכולים להתמודד גם עם תביעה. הכלל של פיצוי רטרואקטיבי נכון ברוב המוחלט של הפוליסות. חברות ביטוח רבות משמיטות את התשלומים הרטרואקטיביים וצריך ממש להילחם איתן על זה. חשוב לזכור את הנקודה הזו, בייחוד אם עבר זמן רב עד שהגשנו את התביעה.

פיצוי מול שיפוי

יש להכיר ולהבין את המונחים הללו. פוליסה מפצה היא כזו שבעת שנגרם מצב סיעודי, חברת הביטוח מחויבת לסכום פיצוי קבוע מראש ללא תלות בדבר. פוליסה משפה היא פוליסה שמעניקה החזרים על הוצאות ספציפיות שהוצאנו בעקבות המצב הסיעודי. הפיצוי ניתן רק כנגד קבלות. חשוב מאד להבין זאת במעמד ההצטרפות ויש לתת על כך את הדעת. התשלומים למטפלים או לספקי הציוד הרפואי והשיקומי מתבצעים קודם כל מכיס המבוטח. לאחר מכן המבוטח מקבל את הסכום חזרה. במקרה של סכומים גדולים יכולה להיווצר ממש בעיה תזרימית ויש להיערך אליה.

הערכה כמותית

נושא נוסף למחלוקת עם חברות הביטוח הוא הערכה כמותית. מדובר בהערכת יכולת על בסיס אחוזים. כך למשל ניתן להגדיר חוסר יכולת של 60% להתקלח. הוראת החוק היא שמעל ל50% יחשב הדבר כחוסר יכולת לבצע את הפעולה. יש מגוון משחקים שניתן לבצע כאן בכדי להוריד את אותם אחוזים ככל שניתן. זה פרט קטן ומהותי. סכומי כסף אדירים נקבעים כאן על קוצו של יוד.

 

לסיכום, תביעות ביטוח סיעודי הן אירוע שהמטופל עובר פעם אחת בעוד שבשביל חברת הביטוח זה קורה כל יום. בשביל להתמודד עם הפער המקצועי הזה, חשוב מאד לגשת לתביעות הללו כאשר יש לצדנו את הייעוץ הטוב והמקצועי ביותר. את הייעוץ הזה צריך לראות לא כהוצאה, אלא ממש כהשקעה. ברוב המוחלט של המקרים הייעוץ ישפר את התביעה ויכניס סכומים נוספים ניכרים.

השארת תגובה